2003年12月23日深夜21時55分，重慶市開縣（今開州區(qū)）高橋鎮(zhèn)羅家寨發(fā)生特大井噴事故，富含硫化氫的天然氣猛烈噴射30多米高，失控的有毒氣體隨空氣迅速向四周彌漫，距離氣井較近的重慶市開縣4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)6萬多災(zāi)民需要緊急疏散轉(zhuǎn)移。事故導(dǎo)致243人因硫化氫中毒死亡、2142人因硫化氫中毒住院治療、65000人被緊急疏散安置。
2003年12月20日下午，16H井現(xiàn)場技術(shù)服務(wù)組在監(jiān)測鉆井作業(yè)時，地面監(jiān)測儀突然接收不到安裝在井下的測斜儀發(fā)出的信號。身為羅家16H井現(xiàn)場技術(shù)服務(wù)組負(fù)責(zé)人的王建東在重新制定鉆具組合時，違章決定卸下原鉆具組合中的回壓閥防井噴裝置。宋濤身為鉆井隊(duì)負(fù)責(zé)安全防護(hù)的人員，明知王建東的決定，違反規(guī)定卻沒有表示異議，并且按照王的決定，指令他人填寫了作業(yè)計(jì)劃書，并宣布了卸下回壓閥的指令。
事發(fā)現(xiàn)場點(diǎn)燃的天然氣大火
2003年12月23日19時至20時，被告人向一明在帶領(lǐng)工人進(jìn)行起鉆作業(yè)時，違反“每起出3柱鉆桿必須灌滿鉆井液”的規(guī)定，每起出6柱鉆桿才灌注一次鉆井液，致使井下液柱壓力下降。檢察機(jī)關(guān)認(rèn)為，這是產(chǎn)生溢流并導(dǎo)致井噴的主要因素之一。身為錄井員的被告人肖先素，負(fù)有監(jiān)測起鉆柱數(shù)和鉆井液灌入量的職責(zé)，因工作疏忽，不正確履行職責(zé)，未能及時發(fā)現(xiàn)這一嚴(yán)重違章行為，在發(fā)現(xiàn)后也沒有履行職責(zé)立即報告當(dāng)班司鉆，致使事故隱患未能得到及時排除。
對卸下回壓閥這一嚴(yán)重違章行為，身為鉆井隊(duì)隊(duì)長、井隊(duì)井控工作第一責(zé)任人的吳斌，未按規(guī)定參加班前會和審查班報表，致使回壓閥被卸的重大事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)。在補(bǔ)簽22日的班報表時，吳斌發(fā)現(xiàn)回壓閥被卸的嚴(yán)重違章行為后，既沒有立即整改，又不及時報告，使得重大事故隱患未能得到消除。事故發(fā)生后，被告人吳斌沒有按照規(guī)定安排專人監(jiān)視井口的噴勢情況，檢測空氣中硫化氫的含量，以致不能提供確定點(diǎn)火時機(jī)、控制有害氣體進(jìn)一步擴(kuò)散的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。
被告人吳華在主任工程師請示點(diǎn)火時，以現(xiàn)場情況不明為由不同意點(diǎn)火，但又不及時督促或指派人員查明現(xiàn)場情況。在接到“可能有人死亡”的匯報后，仍違反規(guī)定未安排專人對井場進(jìn)行踏勘。檢察機(jī)關(guān)認(rèn)為，被告人吳華違反應(yīng)急決策的基本原則，不能“權(quán)衡損益風(fēng)險，決策當(dāng)機(jī)立斷”，延誤了點(diǎn)火時機(jī)，致使大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出時間延長并進(jìn)一步擴(kuò)散，是事故擴(kuò)大的直接原因。
電據(jù)央視國際報道，記者從中石油川東鉆探公司“12·23”特大井噴事故現(xiàn)場救災(zāi)指揮部獲悉，截至1月4號晚上10時，重慶開縣“12·23”特大井噴事故死亡人數(shù)已經(jīng)升至243人。
報道說，部分中毒危重病人經(jīng)搶救無效死亡是死亡人數(shù)增加的主要原因。這些病人大多因?yàn)橹卸具^重，導(dǎo)致器官最終衰竭而亡。目前，事故受傷人員中尚有396人正在住院接受治療，其中危重病人還有27人。
同時，事故死難賠償工作正有序進(jìn)行，死難者遺體認(rèn)領(lǐng)火化工作也在同步開展。
“一二·二三”特大井噴事故案在重慶市第二中級人民法院正式開庭審理。檢察機(jī)關(guān)在法庭上宣讀的起訴書顯示，“一二·二三”特大井噴事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失已達(dá)六千四百三十二萬余元人民幣。
檢察機(jī)關(guān)在法庭上稱，二00三年十二月二十三日二十二時零四分，由四川石油管理局川東鉆探公司承鉆的位于開縣境內(nèi)的羅家十六h井，在起鉆過程中發(fā)生天然氣井噴失控，從井內(nèi)噴出的大量含有高濃度硫化氫的天然氣四處彌漫、擴(kuò)散，導(dǎo)致二百四十三人因硫化氫中毒死亡、二千一百四十二人因硫化氫中毒住院治療、六萬五千人被緊急疏散安置，直接經(jīng)濟(jì)損失已達(dá)六千四百三十二點(diǎn)三一萬元人民幣。
檢察機(jī)關(guān)認(rèn)為，被告人吳斌、王建東、宋濤、吳華、向一明、肖先素的行為均已觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)以重大責(zé)任事故罪追究其刑事責(zé)任。
從中石油川東鉆探公司“12·23”井噴特大事故國務(wù)院調(diào)查組獲悉，經(jīng)過專家組的分析論證,認(rèn)定這次事故是一起責(zé)任事故。經(jīng)過專家組的分析論證,排除了不可抗力和人為破壞因素導(dǎo)致事故發(fā)生的可能性,認(rèn)定中石油川東鉆探公司“12·23”井噴特大事故是一起責(zé)任事故。
備受矚目的“一二.二三”天然氣井噴事故案在重慶市第二中級人民法院第一審判廳公開宣判。六名被告人均以重大責(zé)任事故罪獲罪。數(shù)百名民眾參加了旁聽。
檢察機(jī)關(guān)以重大責(zé)任事故罪對吳斌等六名責(zé)任人員提起公訴。重慶市第二中級人民法院于二00四年七月十四日至十六日公開開庭進(jìn)行了審理，鑒于案情重大、復(fù)雜，依法延長審理期限一個月。
該院經(jīng)審理后認(rèn)為，該井產(chǎn)生溢流到井噴的直接原因之一是，作業(yè)人員在起鉆過程中存在違章操作，鉆井液灌注不符合規(guī)定；井噴失控的直接原因是，鉆具組合中去掉了回壓閥，致使起鉆發(fā)生井噴時鉆桿內(nèi)無法控制，是井噴演變成為井噴失控。事故擴(kuò)大的直接原因是，未能及時決定并采取放噴管線點(diǎn)火措施，以致大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴(kuò)散，造成事故擴(kuò)大，導(dǎo)致重大損失。
被告人吳斌作為具體負(fù)責(zé)施工的鉆井隊(duì)隊(duì)長，井隊(duì)井控工作第一責(zé)任人，在從事羅家十六H井鉆井作業(yè)過程中，忽視生產(chǎn)安全，對當(dāng)班工人卸下回壓閥的行為未能及時發(fā)現(xiàn)，在發(fā)現(xiàn)回壓閥被卸下后亦未采取有效措施予以整改；在井噴失控后，又未按照有關(guān)規(guī)定，及時安排專人監(jiān)視井口噴勢情況，為點(diǎn)火決策提供依據(jù)。被告吳斌對井噴失控和事故后果的擴(kuò)大負(fù)有直接責(zé)任。
被告人王建東作為定向井服務(wù)中心工程師，羅家十六H井現(xiàn)場技術(shù)組負(fù)責(zé)人，違規(guī)決定卸下鉆具組合上的回壓閥，對井噴失控負(fù)有直接責(zé)任。
被告人宋濤作為鉆井隊(duì)技術(shù)員，在作業(yè)工程中忽視生產(chǎn)安全，對被告人王建東決定卸下鉆具組合中回壓閥的行為，違規(guī)予以認(rèn)可，對井噴失控負(fù)有直接責(zé)任。
被告人吳華作為現(xiàn)場搶險負(fù)責(zé)人，本應(yīng)按職責(zé)要求和有關(guān)規(guī)章制度的規(guī)定，及時查明現(xiàn)場情況，積極采取有效措施，阻斷危害物源，卻未能正確履行職責(zé)，對事故后果的擴(kuò)大負(fù)有直接責(zé)任。
被告人向一明作為鉆井隊(duì)副司鉆，在負(fù)責(zé)灌注鉆井液時，本應(yīng)每起三柱鉆桿灌滿鉆井液一次，卻連續(xù)起出六柱鉆桿后才灌注鉆井液，對產(chǎn)生溢流到發(fā)生井噴負(fù)有直接責(zé)任。
被告人肖先素在從事羅家十六H井錄井監(jiān)測工作的生產(chǎn)作業(yè)過程中，違反錄井隊(duì)的管理要求，在發(fā)現(xiàn)連續(xù)起出九柱鉆桿未灌注鉆井液時沒有報告當(dāng)班司鉆，對產(chǎn)生溢流到發(fā)生井噴負(fù)有直接責(zé)任。
六名被告人的違章行為，共同造成“一二.二三”天然氣井噴事故的嚴(yán)重后果，情節(jié)特別惡劣。但法院鑒于目前高含硫高產(chǎn)天然氣水平井的鉆井工藝不成熟，羅家十六H井在管理、技術(shù)、科學(xué)等層面存在欠缺，石油天然氣開采行業(yè)缺少系統(tǒng)的安全生產(chǎn)規(guī)范、規(guī)程等客觀方面的因素，同時根據(jù)各被告人在案發(fā)后的認(rèn)罪、悔罪態(tài)度以及被告人吳斌在事故發(fā)生后積極搶險的具體表現(xiàn)，對六名被告人裁量刑罰給予了充分考慮。
該院同時認(rèn)為，被告人肖先素過失性程度較低，犯罪情節(jié)較輕，且真誠悔罪，對其適用緩刑確實(shí)不致再危害社會，符合緩刑適用的條件。
經(jīng)過分析認(rèn)定，重慶市第二中級人民法院以重大責(zé)任事故罪判分別處被告人吳斌有期徒刑六年；判處被告人王建東有期徒刑五年；判處被告人宋濤有期徒刑五年；判處被告人吳華有期徒刑四年；判處被告人向一明有期徒刑三年；判處被告人肖先素有期徒刑三年，宣告緩刑四年。
部分被告人家屬表示，將保留上訴的權(quán)利。
1223井噴事故發(fā)生后，四川省石油管理局，中國石油西南油氣田分公司立即派出技術(shù)專家，趕往事故現(xiàn)場研究搶險方案。12月24日，天然氣井的放噴管線被成功點(diǎn)燃，部分地減輕了有毒氣體的蔓延。隨后，中石油集團(tuán)公司也派出工作人員到重慶開縣進(jìn)行搶險指揮，并且看望了當(dāng)?shù)氐牟糠质転?zāi)群眾。
正在疏散的災(zāi)民
經(jīng)國務(wù)院批復(fù)，由監(jiān)察部直接查辦的中石油川東鉆探公司"12·23"特大井噴事故等特大事故已經(jīng)結(jié)案，165人受到黨紀(jì)政紀(jì)處分。
中石油川東北氣礦“12·23”井噴特大事故6名責(zé)任人被檢察機(jī)關(guān)以重大責(zé)任事故罪提起公訴，他們是：
吳斌：川東鉆探公司鉆井二公司鉆井12隊(duì)隊(duì)長
王建東：羅家16H井現(xiàn)場技術(shù)服務(wù)組負(fù)責(zé)人、四川石油管理局鉆采工藝技術(shù)研究院定向井服務(wù)中心工程師
宋濤：川東鉆探公司鉆井二公司鉆井12隊(duì)技術(shù)員
吳華：川東鉆探公司副經(jīng)理、總工程師、安全和井控總監(jiān)、應(yīng)急指揮中心主任
向一明：川東鉆探公司鉆井二公司鉆井12隊(duì)副司鉆
肖先素：川東鉆探公司地質(zhì)服務(wù)公司錄井4小隊(duì)錄井工
“12·23”井噴事故的發(fā)生、發(fā)展和擴(kuò)大的過程已清晰地呈現(xiàn)出來，這6名責(zé)任人中有技術(shù)人員，有一線作業(yè)工人，也有管理者。雖然他們崗位不同，職責(zé)不同，但一個個習(xí)以為常的違章，使他們每個人都成為了釀成這場災(zāi)難的一個個環(huán)節(jié)，每個人的“小過失”終于疊加成了我國石油行業(yè)傷亡人數(shù)最多的事故。
石油工人們正在連夜搶險
(1)羅家16H井儲層暴露段長，且鉆遇了高豐度、不均質(zhì)、裂縫發(fā)育的異常帶。本井儲層已暴露段長達(dá)414.68m，是同井場羅家2井儲層暴露段長度的10余倍；碳酸鹽巖地層儲層不均質(zhì)，井底有11m鉆時快，說明鉆遇了高豐度、不均質(zhì)、裂縫發(fā)育異常帶，因此，該井氣侵量比直井大得多，天然氣上竄速度也比直井更迅猛，導(dǎo)致該井從發(fā)現(xiàn)溢流1.1m3到關(guān)井僅8分鐘，井口便出現(xiàn)強(qiáng)烈噴勢；
(2)高含硫、高產(chǎn)量天然氣水平井鉆井工藝不成熟。該井為川東地區(qū)重點(diǎn)氣藏飛仙關(guān)實(shí)施長段水平井鉆井的科學(xué)試驗(yàn)井，水平段已鉆長度達(dá)414.68m，盡管鉆井液密度（1.43g/m3）已接近設(shè)計(jì)要求的上限（設(shè)計(jì)密度為1.37－1.45g/m3），但在直井鉆井中能夠保證壓穩(wěn)的液柱壓力附加值能否在長段水平井鉆井中確保壓穩(wěn)氣層，尚屬天然氣水平井鉆井工藝需要探索的內(nèi)容；
(3)起鉆前循環(huán)觀察時間不夠。鉆進(jìn)排量為24－26L/s，從井底循環(huán)至地面需要的遲到時間為71－77min，實(shí)際上，從井深4048.56m鉆進(jìn)至4049.68m中間間斷循環(huán)時間為41min，鉆進(jìn)至4049.68m后到起鉆前連續(xù)循環(huán)時間是32min，起鉆前循環(huán)觀察時間不夠，未能及時發(fā)現(xiàn)氣侵溢流顯示；
(4)鉆井隊(duì)在起鉆過程中灌泥漿不及時、灌入量欠缺。按照規(guī)定，每起鉆3－5柱鉆桿必須灌滿一次泥漿，該井在高產(chǎn)氣層段鉆井，應(yīng)該每起3柱灌滿一次泥漿，但實(shí)際起鉆中，多次起5柱以上才灌一次泥漿，間隔最長的達(dá)9柱才灌一次泥漿，致使井內(nèi)液柱壓力降低。同時由于鉆桿內(nèi)噴泥漿，灌入量未隨之調(diào)整，因而灌入量不夠，進(jìn)一步降低了液柱壓力；
(5)由于使用MWD無線隨鉆測斜儀，鉆具中安裝的回壓閥影響無線隨鉆測斜，鉆采院定向井現(xiàn)場施工技術(shù)人員決定拆除鉆具中安裝的回壓閥，于12月21日下鉆中井隊(duì)按照鉆采院定向井現(xiàn)場施工技術(shù)人員的指令，拆除了回壓閥。因此，在這次井噴來勢兇猛的緊急情況下實(shí)現(xiàn)不了對鉆具內(nèi)井噴的控制；
(6)在起鉆至立柱的第3根單根的母接頭時發(fā)生井噴，當(dāng)司鉆立即下放立柱到第2個單根中部位置時，因噴勢兇猛，將大方瓦沖出轉(zhuǎn)盤面，鉆具被上頂2m左右，實(shí)現(xiàn)不了搶接回壓凡爾，緊急情況下井隊(duì)力圖搶接頂驅(qū)，又因井口及鉆桿內(nèi)噴泥漿至二層臺以上，將頂驅(qū)沖得無法對準(zhǔn)上部鉆桿接頭，搶接頂驅(qū)無效，隨后因鉆具上沖撞擊頂驅(qū)而著火，井隊(duì)被迫采取關(guān)全封防噴器的辦法試圖將鉆桿剪斷，以達(dá)到控制井口的目的，但鉆具未被剪斷，結(jié)果導(dǎo)致井噴失控；
(7)加強(qiáng)基層隊(duì)伍建設(shè)，配好鉆井隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)班子，充實(shí)一線技術(shù)力量，開展崗位技能培訓(xùn)，增強(qiáng)安全和井控意識，強(qiáng)化對干部職工“三老、四嚴(yán)”和崗位責(zé)任心的教育；
①井場所處地理環(huán)境地形復(fù)雜，是造成大量人員硫化氫中毒傷亡的重要原因。羅家16H井所處位置正處于山區(qū)丘陵低凹地帶，四周為山，溝壑相間，強(qiáng)烈井噴過程中噴出了大量硫化氫，在有濃霧和風(fēng)速為零的情況下，空氣中的硫化氫不易散開，濃度迅速增高，同時，井場周圍的村民居住區(qū)處于空氣中硫化氫濃度較高的低洼地帶，硫化氫不斷下沉，使附近的村民逃生時間不夠，中毒機(jī)率增大；
②井噴失控發(fā)生在夜晚，村民大都已經(jīng)休息，不僅造成部分村民來不及逃生，同時也增大了疏散搜救工作的難度；
(8)井隊(duì)基礎(chǔ)管理工作存在薄弱環(huán)節(jié)，井控意識不強(qiáng)，隊(duì)伍管理有漏洞，井噴失控后的應(yīng)急處理能力差；
5、事故教訓(xùn)及防范措施
(1)應(yīng)進(jìn)一步認(rèn)識高含硫地區(qū)鉆井井控問題的特殊性和復(fù)雜性，針對高含硫地區(qū)水平井鉆井，補(bǔ)充和完善相關(guān)的操作規(guī)程和管理制度，針對單井制定詳細(xì)的井控安全預(yù)案。在管理上深入查找漏洞，建立高效的運(yùn)行機(jī)制和管理體系；
(2)嚴(yán)格執(zhí)行以安全生產(chǎn)責(zé)任制為中心的各項(xiàng)安全管理制度，特別是要認(rèn)真貫徹落實(shí)井控安全管理制度，加強(qiáng)監(jiān)督管理。
(3)對重點(diǎn)工程項(xiàng)目，如長段水平井工藝，要及時組織總結(jié)、科學(xué)分析、技術(shù)培訓(xùn)，邊干邊學(xué)、不斷成熟，但首先要把安全放在第一位；
(4)對危及安全生產(chǎn)的重大環(huán)節(jié)不但用制度約束，而且在安全檢查中必須作為重點(diǎn)，給予認(rèn)真監(jiān)督落實(shí)；
(5)要進(jìn)一步健全和完善井控管理規(guī)章制度，重點(diǎn)要針對井噴及井噴失控時的放噴點(diǎn)火問題制定應(yīng)急預(yù)案，明確職責(zé)，加強(qiáng)預(yù)控，確保井控安全管理工作不留漏洞；
(6)增加對井控安全設(shè)施的投入，盡快添置適合高含硫地區(qū)的剪切閘板防噴器及其它一些重要安全設(shè)施；
(7)加強(qiáng)基層隊(duì)伍建設(shè)，配好鉆井隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)班子，充實(shí)一線技術(shù)力量，開展崗位技能培訓(xùn)，增強(qiáng)安全和井控意識，強(qiáng)化對干部職工“三老、四嚴(yán)”和崗位責(zé)任心的教育；
(8)認(rèn)真貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》，進(jìn)一步完善各級事故應(yīng)急救援預(yù)案系統(tǒng)，將施工現(xiàn)場存在的危險、危害因素要告知當(dāng)?shù)卣?，配合地方政府落?shí)好應(yīng)急預(yù)案，著重做好探井、高壓、高含硫、特殊工藝重點(diǎn)井等突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案的布控修訂和完善工作；
(9)強(qiáng)化HSE管理，增強(qiáng)體系運(yùn)行的有效性和實(shí)用性，不斷深化HSE管理的深刻內(nèi)函，按照集團(tuán)公司HSE管理的戰(zhàn)略思想，全面提升公司的HSE管理水平；
(10)處理好安全與效益，開拓市場與增加投入的關(guān)系，增加對井控設(shè)施的投入，購置適合高含硫地區(qū)的剪切閘板防噴器及其它的配套安全設(shè)施，進(jìn)一步提高井控工作的本質(zhì)安全。
主要原因是起鉆前循環(huán)泥漿時間不夠，巖屑?xì)馕慈颗懦觯桥胖镰h(huán)空上部井段；起鉆過程中調(diào)校頂驅(qū)4小時20分鐘，未采取任何措施，而是繼續(xù)起鉆；坐崗制度不落實(shí)，未發(fā)現(xiàn)泥漿灌不進(jìn)去，也未及時發(fā)現(xiàn)溢流；起鉆灌泥漿不及時，最長時間為9柱灌一次泥漿；起鉆過程中鉆桿內(nèi)、外溢泥漿，未采取任何措施就繼續(xù)起鉆。
在氣層內(nèi)鉆進(jìn)，起鉆前應(yīng)充分洗井，使巖屑?xì)馊颗懦?；起鉆過程中，如需檢修設(shè)備，檢修結(jié)束后，應(yīng)下鉆至井底洗井，排出后效氣體；起鉆過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定灌泥漿；起鉆時，如鉆桿內(nèi)噴泥漿，應(yīng)及時分析原因，采取相應(yīng)措施；嚴(yán)格落實(shí)坐崗制度，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，及時采取措施。
